Novinky

Otázka: Norepinefrín je liek s vysokou dostupnosťou, ktorý sa podáva intravenózne (IV) ako kontinuálna infúzia. Je to vazopresor, ktorý sa bežne titruje na udržanie primeraného krvného tlaku a perfúzie cieľových orgánov u kriticky chorých dospelých a detí s ťažkou hypotenziou alebo šokom, ktorý pretrváva napriek primeranej rehydratácii tekutín. Dokonca aj menšie chyby v titrácii alebo dávke, ako aj oneskorenia v liečbe, môžu viesť k nebezpečným vedľajším účinkom. Multicentrický zdravotnícky systém nedávno poslal ISMP výsledky analýzy spoločnej príčiny (CCA) pre 106 norepinefrínových chýb, ktoré sa vyskytli v roku 2020 a 2021. Skúmanie viacerých udalostí s CCA umožňuje organizáciám zhromažďovať bežné príčiny a zraniteľné miesta systému. Na identifikáciu potenciálnych chýb sa použili údaje z programu podávania správ a inteligentných infúznych čerpadiel.
ISMP dostal v rokoch 2020 a 2021 16 správ súvisiacich s noradrenalínom prostredníctvom programu Národného hlásenia chýb ISMP (ISMP MERP). Približne tretina z týchto správ sa zaoberala nebezpečenstvami spojenými s podobnými menami, štítkami alebo balením, ale v skutočnosti neboli hlásené žiadne chyby. Zverejnili sme správy o siedmich chybách pacienta s norádom: štyri chyby v dávkovaní (16. apríla 2020; 26. augusta 2021; 24. februára 2022); jedna chyba nesprávnej koncentrácie; jedna chyba nesprávnej titrácie lieku; Náhodné prerušenie infúzie norepinefrínu. Všetkých 16 správ ISMP bolo pridaných do multicentrického zdravotného systému CCA (n = 106) a súhrnné výsledky (n = 122) pre každý krok v procese užívania drog sú uvedené nižšie. Hlásená chyba je zahrnutá na poskytnutie príkladu niektorých bežných príčin.
Predpísať. Identifikovali sme niekoľko príčinných faktorov spojených s chybami predpisovania, vrátane zbytočného použitia orálnych príkazov, predpisovania norepinefrínu bez použitia príkazových sád a nejasných alebo neistých cieľov a/alebo titračných parametrov (najmä ak sa nepoužívajú súpravy príkazov). Niekedy sú predpísané titračné parametre príliš prísne alebo nepraktické (napr. Predpísané prírastky sú príliš veľké), čo pre sestry sťažuje dodržiavanie krvného tlaku pacienta. V iných prípadoch môžu lekári predpísať dávky založené na hmotnosti alebo bez hmotnosti, ale niekedy je to zmätené. Toto predpisovanie mimo krabice zvyšuje pravdepodobnosť, že lekári po prúde urobia chyby vrátane chýb programovania čerpadla, pretože v knižnici pumpy sú k dispozícii dve možnosti dávkovania. Okrem toho boli hlásené oneskorenia, ktoré si vyžadovali objasnenie objednávky, keď predpisovanie objednávok zahŕňalo pokyny na dávkovanie založené na hmotnosti a bez hmotnosti.
Lekár žiada zdravotnú sestru, aby napísala predpis pre norepinefrín pre pacienta s nestabilným krvným tlakom. Sestra vstúpila do objednávky presne tak, ako je lekár orálne objednaný: 0,05 mcg/kg/min IV titrovaný na cieľový stredný arteriálny tlak (MAP) nad 65 mmHg. Pokyny pre dávkovanie lekára však kombinujú eskaláciu dávky založenej na hmotnosti s maximálnou dávkou založenou na hmotnosti: titrujte rýchlosť 5 mcg/min každých 5 minút až maximálnu dávku 1,5 mcg/kg/min. Inteligentné čerpadlo infúzie organizácie nebolo schopné titrovať dávku MCG/Min do dávky založenej na maximálnej hmotnosti, MCG/kg/min. Lekárnici museli skontrolovať pokyny s lekármi, čo viedlo k oneskoreniu pri poskytovaní starostlivosti.
Pripraviť a distribuovať. Mnohé chyby prípravy a dávkovania sú spôsobené nadmernou pracovnou záťažou farmaceutického zaťaženia, ktoré zhoršujú personál farmácie, ktoré vyžadujú maximálnu koncentráciu norádnej infúzie norepinefrínu (32 mg/250 ml) (dostupné v lekárni 503B formulácie, ale nie sú k dispozícii vo všetkých miestach). viesť k multitaskingu a únave. Medzi ďalšie bežné príčiny chýb výdajov patria noradrenalínové štítky skryté v ľahkých vreckách a nedostatok porozumenia farmaceutickým personálom pre naliehavosť výdajov.
Spolupráca norepinefrínu a nicardipínu v tmavom vrecku Amber sa pokazila. V prípade tmavých infúzií dávkovací systém vytlačil dve štítky, jednu na samotnom infúznom taške a druhá na vonkajšej strane jantárového vrecka. Infúzie norepinefrínu boli pred distribúciou produktu neúmyselne umiestnené do jantárových paketov označených ako „nikardipín“ pred distribúciou produktu na použitie rôznymi pacientmi a naopak. Chyby neboli zaznamenané pred výdajom alebo dávkovaním. Pacient liečený nikardipínom dostal norepinefrín, ale nespôsobil dlhodobé poškodenie.
administratívny. Bežné chyby zahŕňajú nesprávnu chybu dávky alebo koncentrácie, chybu nesprávnej rýchlosti a nesprávna chyba liečiva. Väčšina z týchto chýb je spôsobená nesprávnym programovaním inteligentnej infúznej pumpy, čiastočne v dôsledku prítomnosti výberu dávky v knižnici liečiv, a to podľa hmotnosti, ako aj bez nej; chyby ukladania; Spojenie a opätovné spojenie prerušených alebo suspendovaných infúzií s pacientom začalo nesprávnu infúziu alebo neoznačilo čiary a pri štarte alebo obnovení infúzie sa neoznačilo. V pohotovostných miestnostiach a operačných miestnostiach sa niečo pokazilo a kompatibilita inteligentných čerpadiel s elektronickými zdravotnými záznamami (EHR) nebola k dispozícii. Bola hlásená aj extravazácia vedúca k poškodeniu tkanív.
Sestra podala norepinefrín podľa miery 0,1 ug/kg/min. Namiesto programovania čerpadla na dodanie 0,1 mcg/kg/min. Sestra naprogramovala pumpu na dodanie 0,1 mcg/min. Výsledkom bolo, že pacient dostal 80 -krát menej norepinefrínu, ako bol predpísaný. Keď bola infúzia postupne titrovaná a dosiahla rýchlosť 1,5 µg/min, sestra usúdila, že dosiahla predpísanú maximálnu limit 1,5 µg/kg/min. Pretože priemerný arteriálny tlak pacienta bol stále abnormálny, pridal sa druhý vazopresor.
Inventár a úložisko. Väčšina chýb sa vyskytuje pri vyplňovaní automatických dispenných skriniek (ADC) alebo pri zmene injekčných liekov na norepinefrínu v kódovaných vozíkoch. Hlavným dôvodom týchto chýb inventára je rovnaké označenie a balenie. Boli však identifikované aj ďalšie spoločné príčiny, ako sú napríklad nízke štandardné hladiny infúzií norepinefrínu v ADC, ktoré neboli dostatočné na uspokojenie potrieb jednotky starostlivosti o pacienta, čo viedlo k oneskoreniam liečby, ak lekárni museli tvoriť infúzie v dôsledku nedostatku. Neschopnosť skenovať čiaru každého produktu norepinefrínu pri ukladaní ADC je ďalším bežným zdrojom chýb.
Lekárnik omylom doplňoval ADC s farmaceutickým roztokom 32 mg/250 ml norepinefrínu v zásuvke premixu 4 mg/250 ml výrobcu. Sestra narazila na chybu, keď sa snažila dostať infúziu norepinefrínu 4 mg/250 ml z ADC. Čiarový kód na každej jednotlivej infúzii nebol skenovaný pred umiestnením do ADC. Keď si zdravotná sestra uvedomila, že v ADC bola vrecko na 32 mg/250 ml (mala by byť v chladenej časti ADC), požiadala o správnu koncentráciu. Norepinefrín 4 mg/250 ml infúznych riešení nie sú k dispozícii vo lekárňach kvôli nedostatku vopred zmiešaných 4 mg/250 ml balíčkov, čo vedie k oneskoreniu pri miešaní pomoci infúzie.
monitor. Nesprávne monitorovanie pacientov, titrácia infúzií norepinefrínu mimo parametrov rádu a neočakávané, kedy je potrebné ďalšie infúzne vrecko, sú najbežnejšími príčinami chýb monitorovania.
Umierajúci pacient s rozkazmi na „neresuscitáciu“ sa injektuje norepinefrínom, aby vydržal dosť dlho na to, aby sa jej rodina rozlúčila. Infúzia norepinefrínu sa skončila a v ADC nebola žiadna náhradná taška. Sestra okamžite zavolala lekáreň a požadovala novú tašku. Lekáreň nemala čas pripraviť liek skôr, ako pacient zomrel a rozlúčil sa s rodinou.
Nebezpečenstvo. Všetky nebezpečenstvá, ktoré nevedeli k chybe, sa hlásia ISMP a zahŕňajú podobné označovanie alebo názvy drog. Väčšina správ naznačuje, že balenie a označovanie rôznych koncentrácií infúzií norepinefrínu vydaných outsourcermi 503B sa javí ako takmer identické.
Odporúčania pre bezpečnú prax. Zvážte nasledujúce odporúčania pri vývoji alebo revízii stratégie vášho zariadenia na zníženie chýb v bezpečnom používaní infúzií norepinefrínu (a iných vazopresorov):
limitná koncentrácia. Štandardizované pre obmedzený počet koncentrácií na liečbu detských a/alebo dospelých pacientov. Určite hmotnostný limit pre najkoncentrovanejšiu infúziu, ktorá sa má vyhradiť pre pacientov s obmedzením tekutiny alebo vyžaduje vyššie dávky norepinefrínu (na minimalizáciu zmien vrecka).
Vyberte jednu metódu dávkovania. Štandardizujte recepty infúzie norepinefrínu založené na telesnej hmotnosti (MCG/kg/min) alebo bez nej (MCG/min), aby sa znížilo riziko chyby. Iniciatíva bezpečnostných štandardov American Society of Health System (ASHP) Iniciatíva4 odporúča použitie dávkovacích jednotiek norepinefrínu v mikrogramoch/kg/minúta. Niektoré nemocnice môžu štandardizovať dávkovanie na mikrogramy za minútu v závislosti od preferencie lekára - obe sú prijateľné, ale dve možnosti dávkovania nie sú povolené.
Vyžaduje predpisovanie podľa štandardnej šablóny objednávky. Vyžaduje si predpis na infúziu norepinefrínu s použitím štandardnej objednávkovej šablóny s požadovanými poliami pre požadovanú koncentráciu, merateľný titračný cieľ (napr. SBP, systolický krvný tlak), tlaku titračných parametrov (napr. Štartovacia dávka, rozsah dávky, jednotka zvýšenia a odovzdávajúca fyzická frekvencia. Predvolený čas obratu by mal byť „stat“, aby tieto príkazy mali prednosť vo fronte farmácie.
Obmedziť verbálne objednávky. Obmedzte verbálne príkazy na skutočné mimoriadne udalosti alebo ak je lekár fyzicky neschopný vstúpiť alebo napísať objednávku elektronicky. Lekári musia urobiť vlastné opatrenia, pokiaľ neexistujú poľahčujúce okolnosti.
Kúpte si hotové riešenia, keď sú k dispozícii. Používajte koncentrácie vopred zmiešaných norepinefrínových roztokov od výrobcov a/alebo roztokov pripravených predajcami tretích strán (napríklad 503b) na skrátenie času prípravy farmácie, skrátenie oneskorenia liečby a zabránenie chýb formulácie farmácie.
diferenciálna koncentrácia. Rozlišujte rôzne koncentrácie tým, že ich vizuálne odlišujú pred dávkovaním.
Poskytnite primerané úrovne rýchlosti ADC. Zložte na ADC a poskytnite primerané infúzie norepinefrínu na uspokojenie potrieb pacientov. Monitorujte využitie a podľa potreby upravte štandardné úrovne.
Vytvárajte procesy pre dávkové spracovanie a/alebo zloženie na požiadanie. Pretože to môže trvať čas, kým sa zmiešajú nevykakajúca maximálna koncentrácia, lekárne môžu použiť rôzne stratégie na prioritizáciu včasnej prípravy a dodania, vrátane dávkovania a/alebo komprimovania, keď sú kontajnery prázdne v priebehu niekoľkých hodín, navrhované podľa miesta starostlivosti alebo e -mailových upozornení je potrebné pripraviť sa.
Každý balík/injekčná injekčná injekčná injekčná injekčná injekčná injekčná injekčná injekčná injekčná injekčná injekčná injekcia. Aby ste zabránili chybám počas prípravy, distribúcie alebo ukladania, naskenujte čiarové kód na každom infúznom vrecku s norepinefrínom alebo injekčnej liekovke na overenie pred prípravou, distribúciou alebo ukladaním v ADC. Čiarové kódy sa dajú použiť iba na štítkoch, ktoré sú pripevnené priamo do balíka.
Skontrolujte štítok na taške. Ak sa počas rutinnej kontroly dávkovania používa svetlo tesná taška, infúzia norepinefrínu by sa mala dočasne odstrániť z vrecka na testovanie. Prípadne vložte vrecko na ochranu svetla na infúziu pred testovaním a okamžite po testovaní vložte do vrecka.
Vytvorte pokyny. Stanovte usmernenia (alebo protokol) na infúziu titrácie norepinefrínu (alebo iného titrovaného liečiva), vrátane štandardných koncentrácií, bezpečných rozsahov dávky, prírastkov typickej titračnej dávky, titračnej frekvencie (minúty), maximálnej dávky/rýchlosti, základnej línie a monitorovania. Ak je to možné, prepojte odporúčania s titračným poradím v regulačnom zázname liekov (MAR).
Používajte inteligentné čerpadlo. Všetky infúzie norepinefrínu sú infúzne a titrované pomocou inteligentného infúzneho čerpadla pomocou systému redukcie chýb dávky (DERS), aby DER mohli upozorniť zdravotníckych pracovníkov na potenciálne predpisovanie, výpočet alebo chyby programovania.
Povoliť kompatibilitu. Ak je to možné, umožnite obojsmerné inteligentné infúzne čerpadlo, ktoré je kompatibilné s elektronickými zdravotnými záznamami. Interoperabilita umožňuje vopred vyplnené čerpadlá s overenými nastaveniami infúzie predpísaných lekárom (aspoň na začiatku titrácie) a tiež zvyšuje povedomie farmácie o tom, koľko zostáva v titrovaných infúziách.
Označte čiary a sledujte potrubia. Označte každú infúznu linku nad čerpadlom a blízko prístupového bodu pacienta. Okrem toho, pred spustením alebo zmenou vrecka norepinefrínu alebo rýchlosti infúzie manuálne nasmerujte hadičky z nádoby na roztok do čerpadla a pacienta, aby ste overili, či je čerpadlo/kanál a cesta podávania správna.
Prijať kontrolu. Ak je pozastavená nová infúzia, na overenie liečiva/roztoku, koncentrácie liečiva a pacienta je potrebná technická kontrola (napr. Čajár).
Zastavte infúziu. Ak je pacient stabilný do 2 hodín od prerušenia infúzie norepinefrínu, zvážte získanie poradia prerušenia od ošetrujúceho lekára. Po zastavení infúzie okamžite odpojte infúziu od pacienta, odstráňte ju z pumpy a zlikvidujte, aby ste predišli náhodnému podávaniu. Infúzia musí byť tiež odpojená od pacienta, ak je infúzia prerušená dlhšie ako 2 hodiny.
Nastavte protokol o extravazácii. Nastavte protokol extravazácie na penanie norepinefrínu. Sestry by mali byť informované o tomto režime, vrátane liečby fentolamínom mezylátom a vyhýbania sa chladným obkladom na postihnutej oblasti, ktorá môže zhoršiť poškodenie tkaniva.
Vyhodnotiť titračnú prax. Monitorujte súlad zamestnancov s odporúčaniami pre infúziu norepinefrínu, protokoly a špecifické lekárske recepty, ako aj výsledky pacientov. Príklady opatrení zahŕňajú súlad s titračnými parametrami požadovanými pre objednávku; oneskorenie liečby; použitie inteligentných čerpadiel s povolenými DERS (a interoperabilita); začnite infúziu vopred určenou rýchlosťou; titrácia podľa predpísaných parametrov frekvencie a dávkovania; Inteligentné čerpadlo vás upozorňuje na frekvenciu a typ dávky, dokumentáciu titračných parametrov (malo by sa zhodovať s zmenami dávky) a poškodeniu pacienta počas liečby.