Správy

Otázka: Norepinefrín je liek s vysokou dostupnosťou, ktorý sa podáva intravenózne (IV) ako kontinuálna infúzia. Ide o vazopresor, ktorý sa bežne titruje na udržanie adekvátneho krvného tlaku a perfúzie cieľového orgánu u kriticky chorých dospelých a detí s ťažkou hypotenziou alebo šokom, ktorý pretrváva napriek dostatočnej rehydratácii tekutín. Dokonca aj malé chyby v titrácii alebo dávke, ako aj oneskorenia v liečbe môžu viesť k nebezpečným vedľajším účinkom. Multicentrický zdravotnícky systém nedávno zaslal ISMP výsledky analýzy spoločných príčin (CCA) pre 106 chýb norepinefrínu, ktoré sa vyskytli v rokoch 2020 a 2021. Skúmanie viacerých udalostí pomocou CCA umožňuje organizáciám zhromaždiť spoločné hlavné príčiny a slabé miesta systému. Na identifikáciu potenciálnych chýb sa použili údaje z programu reportovania organizácie a inteligentných infúznych púmp.
ISMP dostal v rokoch 2020 a 2021 16 hlásení súvisiacich s noradrenalínom prostredníctvom Národného programu hlásenia chýb liekov (ISMP MERP) ISMP. Asi tretina týchto správ sa zaoberala nebezpečenstvami spojenými s podobnými názvami, štítkami alebo obalmi, ale v skutočnosti neboli hlásené žiadne chyby. Publikovali sme správy o siedmich chybách pacientov s norepinefrínom: štyri chyby v dávkovaní (16. apríla 2020; 26. augusta 2021; 24. februára 2022); jedna chyba nesprávnej koncentrácie; jedna chyba nesprávnej titrácie lieku; náhodné prerušenie infúzie norepinefrínu. Všetkých 16 správ ISMP bolo pridaných do multicentrického zdravotného systému CCA (n=106) a súhrnné výsledky (N=122) pre každý krok v procese užívania drog sú uvedené nižšie. Hlásená chyba je zahrnutá ako príklad niektorých bežných príčin.
Predpísať. Identifikovali sme niekoľko príčinných faktorov spojených s chybami pri predpisovaní, vrátane zbytočného používania perorálnych príkazov, predpisovania norepinefrínu bez použitia súborov príkazov a nejasných alebo neistých cieľov a/alebo parametrov titrácie (najmä ak sa súbory príkazov nepoužívajú). Niekedy sú predpísané parametre titrácie príliš prísne alebo nepraktické (napr. predpísané prírastky sú príliš veľké), čo sťažuje sestrám dodržiavanie pri monitorovaní krvného tlaku pacienta. V iných prípadoch môžu lekári predpisovať dávky založené na hmotnosti alebo bez hmotnosti, ale niekedy je to zmätené. Toto predpísanie priamo z krabice zvyšuje pravdepodobnosť, že ďalší lekári urobia chyby, vrátane chýb v programovaní pumpy, pretože v knižnici pumpy sú k dispozícii dve možnosti dávkovania. Okrem toho boli hlásené oneskorenia vyžadujúce si objasnenie objednávky, keď predpisovanie objednávok zahŕňalo pokyny na dávkovanie založené na hmotnosti a bez hmotnosti.
Lekár požiada zdravotnú sestru, aby napísala recept na norepinefrín pre pacienta s nestabilným krvným tlakom. Sestra zadala objednávku presne tak, ako lekár ústne nariadil: 0,05 mcg/kg/min IV titrované na cieľový stredný arteriálny tlak (MAP) nad 65 mmHg. Ale pokyny lekára pre dávkovanie kombinujú eskaláciu dávky, ktorá nie je založená na hmotnosti, s maximálnou dávkou založenou na hmotnosti: titrujte rýchlosťou 5 mcg/min každých 5 minút na maximálnu dávku 1,5 mcg/kg/min. Inteligentná infúzna pumpa organizácie nebola schopná titrovať dávku mcg/min na maximálnu dávku založenú na hmotnosti, mcg/kg/min. Lekárnici museli kontrolovať pokyny u lekárov, čo viedlo k oneskoreniu poskytovania starostlivosti.
Pripravte a distribuujte. Mnohé chyby pri príprave a dávkovaní sú spôsobené nadmernou pracovnou záťažou v lekárňach, ktorú zhoršuje personál lekární vyžadujúci maximálnu koncentráciu infúzií norepinefrínu (32 mg/250 ml) (dostupný v lekárňach s prípravkom 503B, ale nie je dostupný vo všetkých lokalitách). viesť k multitaskingu a únave. Medzi ďalšie časté príčiny chýb pri výdaji patria etikety noradrenalínu ukryté v nepriepustných vreckách a nepochopenie urgentnosti výdaja zo strany personálu lekárne.
Súčasná infúzia norepinefrínu a nikardipínu v tmavom jantárovom vrecku sa pokazila. Pre tmavé infúzie dávkovací systém vytlačil dva štítky, jeden na samotnom infúznom vaku a druhý na vonkajšiu stranu jantárového vaku. Infúzie norepinefrínu boli neúmyselne umiestnené do jantárových balení označených ako „nikardipín“ pred distribúciou produktu na použitie rôznymi pacientmi a naopak. Pred výdajom alebo dávkovaním neboli zaznamenané chyby. Pacientovi liečenému nikardipínom bol podaný norepinefrín, ale nespôsobil dlhodobé poškodenie.
administratívne. Medzi bežné chyby patrí nesprávna dávka alebo chyba koncentrácie, nesprávna chyba rýchlosti a nesprávna chyba lieku. Väčšina týchto chýb je spôsobená nesprávnym naprogramovaním inteligentnej infúznej pumpy, čiastočne kvôli prítomnosti výberu dávky v knižnici liekov, a to podľa hmotnosti aj bez nej; chyby pri ukladaní; pripojenie a opätovné pripojenie prerušených alebo pozastavených infúzií pacientovi spustil nesprávnu infúziu alebo neoznačil čiary a nedodržal ich pri začatí alebo obnovení infúzie. Vyskytla sa chyba na pohotovostiach a operačných sálach a kompatibilita inteligentnej pumpy s elektronickými zdravotnými záznamami (EHR) nebola k dispozícii. Bola tiež hlásená extravazácia vedúca k poškodeniu tkaniva.
Sestra podávala norepinefrín podľa pokynov rýchlosťou 0,1 ug/kg/min. Namiesto naprogramovania pumpy na dodávanie 0,1 mcg/kg/min sestra naprogramovala pumpu na dodanie 0,1 mcg/min. Výsledkom bolo, že pacient dostal 80-krát menej norepinefrínu, ako mu bolo predpísané. Keď sa infúzia postupne titrovala a dosiahla rýchlosť 1,5 µg/min, sestra usúdila, že dosiahla predpísaný maximálny limit 1,5 µg/kg/min. Pretože priemerný arteriálny tlak pacienta bol stále abnormálny, bol pridaný druhý vazopresor.
Inventár a skladovanie. Väčšina chýb sa vyskytuje pri plnení automatických dávkovacích skriniek (ADC) alebo výmene fľaštičiek norepinefrínu v kódovaných vozíkoch. Hlavným dôvodom týchto chýb pri inventarizácii je rovnaké označovanie a balenie. Zistili sa však aj iné bežné príčiny, ako napríklad nízke štandardné hladiny infúzií norepinefrínu v ADC, ktoré nepostačovali na uspokojenie potrieb jednotky starostlivosti o pacientov, čo viedlo k oneskoreniu liečby, ak lekárne museli dopĺňať infúzie z dôvodu nedostatku. Neschopnosť naskenovať čiarový kód každého noradrenalínového produktu pri skladovaní ADC je ďalším bežným zdrojom chýb.
Lekárnik omylom naplnil ADC roztokom norepinefrínu 32 mg/250 ml pripraveným v lekárni v zásuvke na premix 4 mg/250 ml od výrobcu. Sestra narazila na chybu, keď sa pokúšala dostať infúziu 4 mg/250 ml norepinefrínu z ADC. Čiarový kód na každej jednotlivej infúzii nebol naskenovaný pred umiestnením do ADC. Keď si zdravotná sestra uvedomila, že v ADC je len vak 32 mg/250 ml (má byť v chladenej časti ADC), požiadala o správnu koncentráciu. Infúzne roztoky norepinefrínu 4 mg/250 ml nie sú dostupné v lekárňach z dôvodu nedostatku vopred namiešaných balení 4 mg/250 ml výrobcom, čo vedie k oneskoreniam pri miešaní infúznej pomoci.
monitorovať. Nesprávne monitorovanie pacientov, titrácia infúzií norepinefrínu mimo parametrov objednávky a nepredvídanie, kedy je potrebný ďalší infúzny vak, sú najčastejšími príčinami chýb monitorovania.
Umierajúca pacientka s príkazom „neresuscitovať“ dostane injekciu norepinefrínu, aby vydržal dostatočne dlho, aby sa jej rodina rozlúčila. Infúzia norepinefrínu skončila a v ADC nebolo žiadne náhradné vrecko. Sestra okamžite zavolala do lekárne a požadovala novú tašku. Lekáreň nestihla pripraviť liek skôr, ako pacientka skonala a rozlúčila sa s rodinou.
Nebezpečenstvo. Všetky nebezpečenstvá, ktoré neviedli k chybe, sa oznamujú ISMP a obsahujú podobné označenie alebo názvy liekov. Väčšina správ naznačuje, že balenie a označovanie rôznych koncentrácií infúzií norepinefrínu vydávaných externými dodávateľmi 503B sa zdajú byť takmer totožné.
Odporúčania pre bezpečnú prax. Pri vývoji alebo revízii stratégie vášho zariadenia na zníženie chýb pri bezpečnom používaní infúzií norepinefrínu (a iných vazopresorov) zvážte nasledujúce odporúčania:
limitná koncentrácia. Štandardizované pre obmedzený počet koncentrácií na liečbu pediatrických a/alebo dospelých pacientov. Špecifikujte hmotnostný limit pre najkoncentrovanejšiu infúziu, ktorá má byť vyhradená pre pacientov s obmedzením tekutín alebo vyžadujúcich vyššie dávky norepinefrínu (na minimalizáciu výmeny vaku).
Zvoľte jeden spôsob dávkovania. Štandardizujte predpisy na infúziu norepinefrínu na základe telesnej hmotnosti (mcg/kg/min) alebo bez nej (mcg/min), aby ste znížili riziko chyby. Iniciatíva bezpečnostných štandardov Americkej spoločnosti lekárnikov zdravotného systému (ASHP)4 odporúča používať dávkové jednotky norepinefrínu v mikrogramoch/kg/minútu. Niektoré nemocnice môžu štandardizovať dávkovanie na mikrogramy za minútu v závislosti od preferencií lekára – obe sú prijateľné, ale dve možnosti dávkovania nie sú povolené.
Vyžaduje predpisovanie podľa štandardnej šablóny objednávky. Vyžaduje si predpis na infúziu norepinefrínu pomocou štandardnej objednávkovej šablóny s požadovanými poliami pre požadovanú koncentráciu, merateľný cieľ titrácie (napr. SBP, systolický krvný tlak), parametre titrácie (napr. počiatočná dávka, rozsah dávky, jednotka zvýšenia a frekvencia dávkovania) nahor alebo dole), spôsob podania a maximálnu dávku, ktorá sa nesmie prekročiť a/alebo treba privolať ošetrujúceho lekára. Predvolený čas obrátky by mal byť „stat“, aby tieto objednávky mali prednosť vo fronte lekárne.
Obmedzte verbálne príkazy. Ústne objednávky obmedzte na skutočné núdzové situácie alebo keď lekár fyzicky nie je schopný zadať alebo napísať objednávku elektronicky. Lekári sa musia zariadiť sami, pokiaľ neexistujú poľahčujúce okolnosti.
Kúpte si hotové riešenia, keď sú dostupné. Použite koncentrácie vopred namiešaných roztokov norepinefrínu od výrobcov a/alebo roztoky pripravené predajcami tretích strán (ako je 503B), aby ste skrátili čas prípravy v lekárni, skrátili oneskorenie liečby a vyhli sa chybám vo formulácii v lekárni.
rozdielna koncentrácia. Pred podaním rozlíšte rôzne koncentrácie tak, že ich vizuálne odlíšite.
Poskytnite primerané úrovne rýchlosti ADC. Zásobte sa ADC a poskytnite adekvátne infúzie norepinefrínu na uspokojenie potrieb pacienta. Monitorujte využitie a podľa potreby upravte štandardné úrovne.
Vytvorte procesy pre dávkové spracovanie a/alebo kompaundáciu na požiadanie. Pretože namiešanie nevyužitej maximálnej koncentrácie môže chvíľu trvať, lekárne môžu použiť rôzne stratégie na uprednostnenie včasnej prípravy a dodávky, vrátane dávkovania a/alebo stláčania, keď sú nádoby prázdne v priebehu niekoľkých hodín, na základe výzvy na mieste starostlivosti alebo e-mailových upozornení, ktoré je potrebné odoslať. pripravený.
Každé balenie/fľaštička je naskenované. Aby ste predišli chybám počas prípravy, distribúcie alebo skladovania, pred prípravou, distribúciou alebo skladovaním v ADC naskenujte čiarový kód na každom infúznom vaku alebo liekovke norepinefrínu a overte si ho. Čiarové kódy je možné použiť len na štítkoch, ktoré sú nalepené priamo na obale.
Skontrolujte štítok na vrecku. Ak sa počas bežnej kontroly dávkovania použije svetlotesný vak, infúzia norepinefrínu sa má z vaku dočasne vybrať na testovanie. Alternatívne pred testovaním nasaďte na infúziu ľahký ochranný vak a vložte ho do vaku ihneď po testovaní.
Vytvorte pokyny. Stanovte pokyny (alebo protokol) pre infúznu titráciu norepinefrínu (alebo iného titrovaného lieku), vrátane štandardných koncentrácií, rozsahov bezpečných dávok, typických prírastkov titračnej dávky, frekvencie titrácie (minúty), maximálnej dávky/rýchlosti, základnej línie a požadovaného monitorovania. Ak je to možné, prepojte odporúčania s poradím titrácie v Medicínskom regulačnom zázname (MAR).
Použite inteligentnú pumpu. Všetky infúzie norepinefrínu sa podávajú infúziou a titrujú sa pomocou inteligentnej infúznej pumpy so zapnutým systémom zníženia chýb dávky (DERS), aby DERS mohol upozorniť zdravotníckych pracovníkov na potenciálne chyby pri predpisovaní, výpočte alebo programovaní.
Povoliť kompatibilitu. Ak je to možné, aktivujte obojsmernú inteligentnú infúznu pumpu, ktorá je kompatibilná s elektronickými zdravotnými záznamami. Interoperabilita umožňuje predplnenie pumpy s overeným nastavením infúzie predpísaným lekárom (aspoň na začiatku titrácie) a tiež zvyšuje informovanosť lekární o tom, koľko zostáva v titrovaných infúziách.
Označte čiary a obkreslite potrubia. Označte každú infúznu hadičku nad pumpou a blízko prístupového bodu pacienta. Okrem toho pred spustením alebo zmenou vaku s norepinefrínom alebo rýchlosti infúzie manuálne nasmerujte hadičku z nádoby na roztok k pumpe a pacientovi, aby ste si overili, že pumpa/kanál a cesta podania sú správne.
Prijmite kontrolu. Pri pozastavení novej infúzie je potrebná technická kontrola (napr. čiarový kód) na overenie liečiva/roztoku, koncentrácie liečiva a pacienta.
Zastavte infúziu. Ak je pacient stabilizovaný do 2 hodín po prerušení infúzie norepinefrínu, zvážte získanie príkazu na prerušenie od ošetrujúceho lekára. Po zastavení infúzie okamžite odpojte infúziu od pacienta, vyberte ju z pumpy a zlikvidujte, aby ste predišli náhodnému podaniu. Infúzia sa musí od pacienta odpojiť aj vtedy, ak sa infúzia preruší na viac ako 2 hodiny.
Nastavte extravazačný protokol. Nastavte extravazačný protokol na napenenie norepinefrínu. Sestry by mali byť informované o tomto režime, vrátane liečby fentolamínmezylátom a vyhýbania sa studeným obkladom na postihnutú oblasť, ktoré môžu zhoršiť poškodenie tkaniva.
Vyhodnoťte prax titrácie. Monitorujte, či personál dodržiava odporúčania pre infúziu norepinefrínu, protokoly a špecifické lekárske predpisy, ako aj výsledky pacientov. Príklady opatrení zahŕňajú súlad s titračnými parametrami požadovanými pre objednávku; oneskorenie liečby; používanie inteligentných čerpadiel s povoleným DERS (a interoperabilitou); začať infúziu vopred stanovenou rýchlosťou; titrácia podľa predpísanej frekvencie a parametrov dávkovania; inteligentná pumpa vás upozorní na frekvenciu a typ dávky, dokumentáciu parametrov titrácie (mali by zodpovedať zmenám dávky) a poškodenie pacienta počas liečby.