Správy

Otázka: Norepinefrín je vysoko dostupný liek, ktorý sa podáva intravenózne (IV) ako kontinuálna infúzia. Je to vazopresor, ktorý sa bežne titruje na udržanie adekvátneho krvného tlaku a perfúzie cieľových orgánov u kriticky chorých dospelých a detí s ťažkou hypotenziou alebo šokom, ktorý pretrváva napriek adekvátnej rehydratácii tekutín. Aj malé chyby v titrácii alebo dávke, ako aj oneskorenie liečby, môžu viesť k nebezpečným vedľajším účinkom. Multicentrický zdravotný systém nedávno poslal ISMP výsledky analýzy spoločných príčin (CCA) pre 106 chýb norepinefrínu, ku ktorým došlo v rokoch 2020 a 2021. Preskúmanie viacerých udalostí pomocou CCA umožňuje organizáciám zhromažďovať bežné základné príčiny a zraniteľnosti systému. Na identifikáciu potenciálnych chýb sa použili údaje z programu podávania správ organizácie a inteligentných infúznych púmp.
V rokoch 2020 a 2021 prijal ISMP prostredníctvom Národného programu hlásenia chýb v liekoch (ISMP MERP) 16 hlásení súvisiacich s noradrenalínom. Približne tretina týchto hlásení sa zaoberala nebezpečenstvami spojenými s podobnými názvami, označeniami alebo balením, ale v skutočnosti neboli hlásené žiadne chyby. Zverejnili sme hlásenia o siedmich chybách pacientov užívajúcich norepinefrín: štyri chyby v dávkovaní (16. apríla 2020; 26. augusta 2021; 24. februára 2022); jedna chyba nesprávnej koncentrácie; jedna chyba nesprávnej titrácie lieku; náhodné prerušenie infúzie norepinefrínu. Všetkých 16 hlásení ISMP bolo pridaných do multicentrického zdravotného systému CCA (n=106) a nižšie sú uvedené združené výsledky (N=122) pre každý krok v procese užívania drog. Hlásená chyba je zahrnutá ako príklad niektorých bežných príčin.
Predpísať. Identifikovali sme niekoľko kauzálnych faktorov spojených s chybami pri predpisovaní, vrátane zbytočného používania ústnych príkazov, predpisovania norepinefrínu bez použitia súborov príkazov a nejasných alebo neistých cieľov a/alebo titračných parametrov (najmä ak sa súbory príkazov nepoužívajú). Niekedy sú predpísané titračné parametre príliš prísne alebo nepraktické (napr. predpísané prírastky sú príliš veľké), čo sťažuje sestrám dodržiavanie pri monitorovaní krvného tlaku pacienta. V iných prípadoch môžu lekári predpisovať dávky na základe hmotnosti alebo bez hmotnosti, ale niekedy je to zmätočné. Toto predpísané predpisovanie zvyšuje pravdepodobnosť, že následní lekári urobia chyby vrátane chýb v programovaní pumpy, pretože v knižnici púmp sú k dispozícii dve možnosti dávkovania. Okrem toho boli hlásené oneskorenia, ktoré si vyžadovali objasnenie objednávky, keď predpisované objednávky obsahovali pokyny na dávkovanie na základe hmotnosti a bez hmotnosti.
Lekár požiada zdravotnú sestru, aby predpísala norepinefrín pre pacienta s nestabilným krvným tlakom. Zdravotná sestra zadala predpis presne tak, ako jej lekár ústne predpísal: 0,05 mcg/kg/min intravenózne titrované na dosiahnutie cieľového priemerného arteriálneho tlaku (MAP) nad 65 mmHg. Lekárove pokyny na dávkovanie však miešajú zvyšovanie dávky bez ohľadu na hmotnosť s maximálnou dávkou založenou na hmotnosti: titrovať rýchlosťou 5 mcg/min každých 5 minút až do maximálnej dávky 1,5 mcg/kg/min. Inteligentná infúzna pumpa organizácie nedokázala titrovať dávku mcg/min na maximálnu dávku založenú na hmotnosti, mcg/kg/min. Lekárnici si museli overiť pokyny s lekármi, čo viedlo k oneskoreniam v poskytovaní starostlivosti.
Príprava a distribúcia. Mnohé chyby pri príprave a dávkovaní sú spôsobené nadmerným pracovným zaťažením lekárne, ktoré zhoršuje potreba infúzií norepinefrínu s maximálnou koncentráciou (32 mg/250 ml) (k dispozícii v lekárňach s formuláciou 503B, ale nie vo všetkých lokalitách), čo vedie k multitaskingu a únave. Medzi ďalšie bežné príčiny chýb pri výdaji patria štítky s noradrenalínom skryté vo svetlotesných vreckách a nedostatočné pochopenie naliehavosti výdaja zo strany lekárenského personálu.
Súbežná infúzia norepinefrínu a nikardipínu v tmavom jantárovom vaku sa pokazila. Pri tmavých infúziách dávkovací systém vytlačil dva štítky, jeden na samotný infúzny vak a druhý na vonkajšiu stranu jantárového vaku. Infúzie norepinefrínu boli pred distribúciou produktu na použitie rôznym pacientom a naopak nechtiac umiestnené do jantárových balíčkov označených ako „nikardipín“. Pred výdajom alebo dávkovaním neboli chyby zaznamenané. Pacientovi liečenému nikardipínom bol podaný norepinefrín, ale nespôsobil mu dlhodobé poškodenie.
administratívne chyby. Medzi bežné chyby patrí nesprávna dávka alebo koncentrácia, nesprávna rýchlosť podávania a nesprávna liek. Väčšina týchto chýb je spôsobená nesprávnym naprogramovaním inteligentnej infúznej pumpy, čiastočne kvôli prítomnosti výberu dávky v knižnici liekov, a to ako podľa hmotnosti, tak aj bez nej; chyby v skladovaní; pripojenie a opätovné pripojenie prerušených alebo pozastavených infúzií, pacient začal nesprávnu infúziu alebo neoznačil čiary a nedodržal ich pri spustení alebo obnovení infúzie. Niečo sa pokazilo na pohotovostiach a operačných sálach a kompatibilita inteligentnej pumpy s elektronickými zdravotnými záznamami (EHR) nebola k dispozícii. Hlásená bola aj extravazácia vedúca k poškodeniu tkaniva.
Zdravotná sestra podávala norepinefrín podľa pokynov rýchlosťou 0,1 µg/kg/min. Namiesto naprogramovania pumpy na podávanie 0,1 mcg/kg/min ju naprogramovala na podávanie 0,1 mcg/min. V dôsledku toho pacient dostal 80-krát menej norepinefrínu, ako bolo predpísané. Keď sa infúzia postupne titrovala a dosiahla rýchlosť 1,5 µg/min, zdravotná sestra usúdila, že dosiahla predpísaný maximálny limit 1,5 µg/kg/min. Keďže priemerný arteriálny tlak pacienta bol stále abnormálny, pridal sa druhý vazopresor.
Inventár a skladovanie. Väčšina chýb sa vyskytuje pri plnení automatických dávkovacích skríň (ADC) alebo pri výmene liekoviek s norepinefrínom v kódovaných vozíkoch. Hlavným dôvodom týchto chýb v inventári je rovnaké označovanie a balenie. Boli však identifikované aj iné bežné príčiny, ako napríklad nízke štandardné úrovne infúzií norepinefrínu v ADC, ktoré neboli dostatočné na uspokojenie potrieb jednotky starostlivosti o pacientov, čo viedlo k oneskoreniu liečby, ak lekárne museli dopĺňať infúzie z dôvodu nedostatku. Ďalším bežným zdrojom chýb je nenaskenovanie čiarového kódu každého produktu s norepinefrínom počas skladovania ADC.
Lekárnik omylom doplnil dávkovací dávkovač roztokom norepinefrínu s koncentráciou 32 mg/250 ml pripraveným v lekárni, ktorý sa nachádzal v zásuvke s premixom 4 mg/250 ml od výrobcu. Zdravotná sestra narazila na chybu pri pokuse o prijatie infúzie norepinefrínu s koncentráciou 4 mg/250 ml z dávkovača. Čiarový kód na každej jednotlivej infúzii nebol pred vložením do dávkovača naskenovaný. Keď si zdravotná sestra uvedomila, že v dávkovači je iba vrecko s koncentráciou 32 mg/250 ml (malo by byť v chladenej časti dávkovača), požiadala o správnu koncentráciu. Infúzne roztoky norepinefrínu s koncentráciou 4 mg/250 ml nie sú v lekárňach dostupné z dôvodu nedostatku premixovaných balení s koncentráciou 4 mg/250 ml od výrobcu, čo viedlo k oneskoreniam pri miešaní infúzie.
monitor. Najčastejšími príčinami chýb pri monitorovaní sú nesprávne monitorovanie pacientov, titrácia infúzií norepinefrínu mimo parametrov poradia a nepredvídanie potreby ďalšieho infúzneho vaku.
Umierajúcej pacientke s pokynom „neoživovať“ injekčne podajú norepinefrín, aby sa s ňou rodina mohla rozlúčiť. Infúzia norepinefrínu skončila a v automatickom dávkovači nebolo žiadne náhradné vrecko. Zdravotná sestra okamžite zavolala do lekárne a vyžiadala si nové vrecko. Lekáreň nemala čas pripraviť liek predtým, ako pacientka zomrela a rozlúčila sa s rodinou.
Nebezpečenstvo. Všetky riziká, ktoré neviedli k chybe, sú hlásené ISMP a zahŕňajú podobné označenie alebo názvy liekov. Väčšina správ naznačuje, že balenie a označovanie rôznych koncentrácií infúzií norepinefrínu, ktoré vydávajú externí dodávatelia 503B, sa zdajú byť takmer identické.
Odporúčania pre bezpečnú prax. Pri vývoji alebo revízii stratégie vášho zariadenia na zníženie chýb pri bezpečnom používaní infúzií norepinefrínu (a iných vazopresorov) zvážte nasledujúce odporúčania:
limitná koncentrácia. Štandardizované pre obmedzený počet koncentrácií na liečbu pediatrických a/alebo dospelých pacientov. Uveďte hmotnostný limit pre najkoncentrovanejšiu infúziu, ktorá sa má rezervovať pre pacientov s obmedzením tekutín alebo vyžadujúcich vyššie dávky norepinefrínu (na minimalizáciu výmeny vakov).
Zvoľte metódu s jedným dávkovaním. Štandardizujte predpisy na infúziu norepinefrínu na základe telesnej hmotnosti (mcg/kg/min) alebo bez nej (mcg/min), aby ste znížili riziko chyby. Iniciatíva pre bezpečnostné štandardy Americkej spoločnosti farmaceutov zdravotníckeho systému (ASHP)4 odporúča používanie dávkovacích jednotiek norepinefrínu v mikrogramoch/kg/minútu. Niektoré nemocnice môžu štandardizovať dávkovanie na mikrogramy za minútu v závislosti od preferencie lekára – obe možnosti sú prijateľné, ale dve možnosti dávkovania nie sú povolené.
Vyžaduje sa predpisovanie podľa štandardnej šablóny objednávky. Vyžaduje sa predpis infúzie norepinefrínu pomocou štandardnej šablóny objednávky s povinnými poľami pre požadovanú koncentráciu, merateľný cieľ titrácie (napr. systolický krvný tlak, systolický krvný tlak), parametre titrácie (napr. počiatočná dávka, rozsah dávky, jednotka zvýšenia a frekvencia dávkovania) nahor alebo nadol, spôsob podania a maximálnu dávku, ktorá sa nesmie prekročiť, a/alebo je potrebné zavolať ošetrujúcemu lekárovi. Predvolená doba spracovania by mala byť „stat“, aby mali tieto objednávky prednosť v rade lekárne.
Obmedzte ústne príkazy. Ústne príkazy obmedzte na skutočné núdzové situácie alebo keď lekár fyzicky nie je schopný zadať alebo napísať príkaz elektronicky. Lekári si musia zabezpečiť vlastné opatrenia, pokiaľ neexistujú poľahčujúce okolnosti.
Kupujte hotové roztoky, keď sú k dispozícii. Používajte koncentrácie vopred namiešaných roztokov norepinefrínu od výrobcov a/alebo roztoky pripravené dodávateľmi tretích strán (napríklad 503B), aby ste skrátili čas prípravy v lekárni, znížili oneskorenia liečby a predišli chybám pri formulácii v lekárni.
rozdielna koncentrácia. Pred dávkovaním rozlíšte rôzne koncentrácie vizuálne.
Zabezpečte primerané úrovne rýchlosti podávania ADC. Doplňte zásoby ADC a poskytnite dostatočné infúzie norepinefrínu podľa potrieb pacienta. Monitorujte používanie a podľa potreby upravte štandardné úrovne.
Vytvorte procesy pre dávkové spracovanie a/alebo miešanie na požiadanie. Keďže zmiešanie nevyužitej maximálnej koncentrácie môže chvíľu trvať, lekárne môžu použiť rôzne stratégie na uprednostnenie včasnej prípravy a dodania vrátane dávkovania a/alebo kompresie, keď sú nádoby prázdne do niekoľkých hodín, na základe pokynov na mieste starostlivosti alebo je potrebné pripraviť e-mailové upozornenia.
Každé balenie/injekčná liekovka sa naskenuje. Aby ste predišli chybám počas prípravy, distribúcie alebo skladovania, naskenujte čiarový kód na každom infúznom vaku alebo liekovke s norepinefrínom na overenie pred prípravou, distribúciou alebo skladovaním v ADC. Čiarové kódy sa môžu používať iba na štítkoch, ktoré sú pripevnené priamo na balenie.
Skontrolujte štítok na vaku. Ak sa počas rutinnej kontroly dávkovania použije svetlotesný vak, infúzia norepinefrínu sa má z vaku dočasne vybrať na testovanie. Prípadne pred testovaním nasaďte na infúziu vak na ochranu pred svetlom a ihneď po testovaní ho vložte do vaku.
Vytvorte usmernenia. Stanovte usmernenia (alebo protokol) pre titráciu infúzie norepinefrínu (alebo iného titrovaného lieku) vrátane štandardných koncentrácií, bezpečných rozsahov dávok, typických prírastkov titračnej dávky, frekvencie titrácie (minúty), maximálnej dávky/rýchlosti, východiskovej hodnoty a potrebného monitorovania. Ak je to možné, prepojte odporúčania s titračným poradím v Zázname o regulácii liekov (MAR).
Používajte inteligentnú pumpu. Všetky infúzie norepinefrínu sa podávajú a titrujú pomocou inteligentnej infúznej pumpy so zapnutým systémom redukcie chýb dávky (DERS), aby DERS mohol upozorniť zdravotníckych pracovníkov na potenciálne chyby pri predpisovaní, výpočte alebo programovaní.
Povoliť kompatibilitu. Ak je to možné, povoliť obojsmernú inteligentnú infúznu pumpu, ktorá je kompatibilná s elektronickými zdravotnými záznamami. Interoperabilita umožňuje predplnenie púmp overenými nastaveniami infúzie predpísanými lekárom (aspoň na začiatku titrácie) a tiež zvyšuje povedomie lekární o tom, koľko infúzie zostáva v titrovaných infúziách.
Označte si vedenia a obkreslite potrubia. Každú infúznu hadičku označte nad pumpou a v blízkosti prístupového bodu pre pacienta. Okrem toho pred spustením alebo zmenou vaku s norepinefrínom alebo rýchlosti infúzie manuálne preveďte hadičku z nádoby s roztokom k pumpe a pacientovi, aby ste overili, či je pumpa/kanál a cesta podania správna.
Prijatie kontroly. Keď sa nová infúzia pozastaví, je potrebná technická kontrola (napr. čiarový kód) na overenie lieku/roztoku, koncentrácie lieku a pacienta.
Zastavte infúziu. Ak je stav pacienta stabilizovaný do 2 hodín od ukončenia infúzie norepinefrínu, zvážte získanie príkazu na ukončenie liečby od ošetrujúceho lekára. Po ukončení infúzie okamžite odpojte infúziu od pacienta, vyberte ju z pumpy a zlikvidujte, aby ste predišli náhodnému podaniu. Infúzia sa musí od pacienta odpojiť aj v prípade, že je infúzia prerušená na viac ako 2 hodiny.
Stanovte protokol extravazácie. Stanovte protokol extravazácie pre napenenie norepinefrínu. Zdravotné sestry by mali byť informované o tomto režime vrátane liečby fentolamínmesylátom a vyhýbania sa studeným obkladom na postihnuté miesto, ktoré môžu zhoršiť poškodenie tkaniva.
Vyhodnoťte titračnú prax. Monitorujte dodržiavanie odporúčaní pre infúziu norepinefrínu, protokolov a špecifických lekárskych predpisov zo strany personálu, ako aj výsledky liečby pacientov. Medzi príklady opatrení patrí dodržiavanie titračných parametrov požadovaných pre daný príkaz; odloženie liečby; používanie inteligentných púmp s povoleným DERS (a interoperabilitou); začatie infúzie vopred určenou rýchlosťou; titrácia podľa predpísanej frekvencie a dávkovacích parametrov; inteligentná pumpa vás upozorní na frekvenciu a typ dávky, dokumentáciu titračných parametrov (mali by zodpovedať zmenám dávky) a poškodenie pacienta počas liečby.